Efektívna liečba bolesti pri osteoporóze

TEXT: MUDr. Elena Ďurišová
primárka Reumatologicko-rehabilitačného centra, Hlohovec
FOTO: MUDr. Elena Ďurišová

Osteoporóza (ďalej ako OP) – rednutie kostí, známa ako „tichý zlodej kostí“, sa mylne považuje len za prirodzený sprievodný prejav starnutia. Spolu so srdcovo-cievnymi a onkologickými ochoreniami sa zaraďuje medzi civilizačné ochorenia a ak sú prítomné rizikové faktory, môže postihnúť obe pohlavia v ktoromkoľvek veku. Celosvetovo predstavuje významne narastajúci zdravotný problém, ktorý vzhľadom na vysoký výskyt zlomenín značne prispieva k chorobnosti, úmrtnosti a zvyšuje náklady na zdravotnú starostlivosť.

Osteoporóza sa definuje ako systémové ochorenie kostry charakterizované znížením obsahu kostnej hmoty a narušením mikroarchitektúry kosti, ktoré je príčinou zvýšenej lámavosti kostí, a tým aj zvýšeného rizika zlomenín vznikajúcich už pri minimálnom úraze. Podľa príčiny rozlišujeme dva základné typy OP. Primárna zahŕňa postmenopauzálnu, senilnú, juvenilnú a idiopatickú OP. Sekundárna osteoporóza sa vyskytuje ako dôsledok iného ochorenia alebo dokonca jeho liečby (chronické neurologické choroby, ochorenia spojené s nedostatočnou pohybovou aktivitou, ochorenia tráviaceho traktu, obličiek, štítnej žľazy, onkologické, chronické zápalové ochorenia, užívanie niektorých liekov, ako sú kortikoidy atď.).

I keď sa popisuje dlhodobý bezpríznakový priebeh osteoporózy a jej klinický význam spočíva vo výskyte zlomenín, ktorými sa prejavuje, toto ochorenie vo všetkých jeho obdobiach môže sprevádzať bolesť rôznej intenzity. Bolesť pri osteoporóze môžeme podľa vyvolávajúceho faktora rozdeliť na dve skupiny:
– primárna bolesť – pochádzajúca z kostných štruktúr,
– sekundárna bolesť – vyvolaná zmenami svalov a šliach, prípadne neuropatický typ vznikajúci dráždením nervových koreňov pri zlomeninách stavcov a pod. Medzinárodná spoločnosť pre štúdium a liečbu bolesti
definuje bolesť takto: „Bolesť je nepríjemný zmyslový a emocionálny zážitok, ktorý ide ruka v ruke so skutočným
alebo potenciálnym poškodením tkaniva, alebo sa ako taký opisuje. Bolesť je vždy subjektívna.“ Akútna bolesť hlási poškodenie organizmu. Ako bolesť chronická sa všeobecne označuje tá, ktorá trvá viac ako tri mesiace, už jej chýbajú ohlasovacie, obranné a hojivé funkcie a môže sa stať samostatným ochorením. Bolesť ostrého charakteru, ktorá sprevádza väčšinou akútnu zlomeninu na osteoporotickom základe, môže vzniknúť:
– po vertikálnom zaťažení chrbtice (napr. zoskok zo schodov, zo stoličky, ale aj bez pádu, dokonca pri kýchnutí,
kašli…),
– pri rotačných pohyboch (napr. pošmyknutie),
– pri náhlom prudkom zdvihnutí bremena (napr.nábytku…).
Bolesť chronická, tupá, je necharakteristická, ťahavá, zvyšujúca sa pohybom a zaťažením (napr. pri chôdzi do schodov, po nerovnom teréne, pri dlhšom státí, pri dlhšom
sedení…). Bolesť u chorých vyvoláva pocity úzkosti, strachu a depresie. Táto nepriaznivá psychická reakcia môže spätne akcentovať algické podnety. Bolesť má dopady i na sociálnu sféru chorého a môže sa dotýkať i samotnej jeho existencie.

Nefarmakologická liečba bolesti pri osteoporóze
1. Správna životospráva
– úprava diéty (vyvážená strava s odporučeným optimálnym príjmom vápnika z hľadiska veku a pohlavia, prípadne sprievodnej medikácie),
– starostlivosť o pravidelnú stolicu (tlak na stolicu pri zápche môže zhoršovať bolesť).
2. Pohybová liečba – kinezioterapia Pohybovú liečbu pri osteoporóze môžeme rozdeliť do troch základných skupín:
– Špeciálna cvičebná zostava pre pacientov s osteoporózou „podľa Ďurišovej“ – cvičenie pozostáva z presne definovaných jednoduchých, ale veľmi účinných cvikov. Vykonávajú sa pomaly, plynulým pohybom. Správna intenzita cvičenia a jeho pravidelnosť sú zárukou aktivácie buniek tvoriacich kosť a oslabenia činnosti buniek zvyšujúcich odbúravanie kostí. To vedie k zvýšeniu kvality kostí a tým k predchádzaniu zlomenín. Špeciálna zostava podľa Ďurišovej upravením svalovej nerovnováhy a zvýšením svalovej sily s vytvorením vlastného kvalitného svalového korzetu nielen zmierni bolesti

Liečba bolesti pri OP je komplexná, zahŕňa všeobecné postupy aj svoje špecifiká. Bolesť pri OP môžeme ovplyvniť farmakologickou liečbou a nefarmakologickými postupmi. V oblasti chrbtice, ale preukázateľne zlepšuje aj kostné parametre (pozri bližšie v knihe s CD „Bolesti chrbtice, kĺbov, kostí – špeciálne cvičebné zostavy“). Ideálne je striedať toto cvičenie s cvičebnou zostavou panvového dna „Lúčky“, ktorá upravuje svalovú nerovnováhu v tejto oblasti, zlepšuje činnosť vnútorných orgánov, ale aj znižuje bolesti chrbtice a pripraví svaly v jej okolí na väčšiu záťaž, ktorá je potrebná pri vyburcovaní činnosti kostných buniek aj pri osteoporóze.
– Chôdza – pravidelná, pozvoľná v trvaní polhodinu až hodinu denne.
– „Škola chrbta“ – predchádza neprávnemu zaťažovaniu pri vykonávaní pohybov v bežnom živote od momentu vstávania z postele až po ukončenie celodenných aktivít (ako správne sedieť, ležať, vstávať, o správnom držaní tela pri práci, nosení tašky, dvíhaní ľahkých i ťažších predmetov v chránenej pozícii chrbtice, vykonávaní domácich prác v správnej polohe). Pacienta treba naučiť, že je nutné „rozmyslieť si pohyb skôr, než ho vykoná“, a toto musí automaticky zakomponovať do svojho života.
3. Prostriedky fyzikálnej terapie – elektroliečba, mechanoterapia – mobilizačné fasciálne techniky, vodoliečba, magnetoterapia, svetloliečba..
4. Protibolestivá akupunktúra
5. Psychologické postupy – zamerané okrem iného na psychickú relaxáciu pacienta, napr. autogénny tréning, cielená psychoterapia (individuálna i skupinová).

1. Klasická trojstupňová terapia bolesti – tri skupiny liekov (neopioidné: napr. paracetamol, metamizol, tzv. nesteroidové protizápalové lieky – NSA; opioidné: napr. tramadol, dihydrokodeín, fentanyl, oxykodón a adjuvantné analgetiká – napr. lieky uvoľňujúce svalstvo, antidepresíva – typu amitriptylin a duloxetín, kapsaicín, ktorý blokuje
tvorbu substancie P a pri miestnej kožnej aplikácii vyvolá protibolestivý efekt...) a ich vzájomná kombinácia podľa intenzity bolesti.
2. Miestne anestetiká
3. Infúzna liečba s kalciom
4. Vysokodávkované vitamíny skupiny B Najmä v prípade sekundárneho typu osteoporózy spôsobeného rôznymi ochoreniami spojenými s polyneuropatiou (pri endokrinných ochoreniach – napr. cukrovke, vyvolanej toxínmi – napr. alkoholickej polyneuropatii...), svalovými bolesťami alebo pri zlomeninách chrbtice s neurologickými príznakmi je možnosť podávania liekov s obsahom kombinácie vitamínov skupiny B (B1, B6 a B12). Táto liečba
vysokodávkovanými vitamínmi B má účinok nielen pri regenerácii nervov, ale aj preukázateľný protibolestivý a protizápalový efekt aj pri bolesti chrbta iných príčin (lumboischialgia, vertebrogénne syndrómy...). Teda terapia vitamínmi B má samotný protibolestivý efekt, ale aj podporuje účinok iných protibolestivých a protizápalových liekov (napr. NSA). Podávanie NSA je vzhľadom na možné riziká limitované na čo najkratší čas a v čo najnižšej dávke. Pri ich kombinácii s vitamínmi skupiny B je možné redukovať dávku NSA, skrátiť dĺžku ich podávania,
a tým i minimalizovať možné nežiaduce účinky
týchto liekov.
5. Vlastná farmakologická liečba osteoporózy – lieky s prevahou znižovania kostného odbúravania (viaceré uverejnené pozorovania popisujú po ich podaní zníženie počtu dní s bolesťou chrbta, počtu dní s obmedzenou aktivitou alebo počtu dní s nutnosťou pokoja na lôžku pre bolesť chrbta), 
– lieky s prevahou stimulácie kostnej novotvorby,
– lieky s tzv. duálnym efektom, ktoré znižujú tak
odbúravanie kostí, ako aj podporujú ich novotvorbu.
Pri všetkých skupinách týchto špeciálnych liekov je
nutné podávanie vápnika a vitamínu D podľa ich
aktuálnych hodnôt v sére.

Charakteristickým rysom osteoporózy je jej pomalý vývoj, v úvode často bezpríznakový alebo len s nevýraznými symptómami. Pritom liečbou na základe včas stanovenej diagnózy možno postup ochorenia spomaliť alebo dokonca zastaviť. Ak má byť liečba úspešná, musí byť komplexná a dlhodobá. Vyžaduje trpezlivosť lekára i chorého. Jednou z veľmi dôležitých úloh lekára je odstrániť bolesť, ktorá v rôznej intenzite môže sprevádzať všetky obdobia osteoporózy. Protibolestivá terapia je neoddeliteľnou súčasťou komplexnej liečby osteoporózy a pri správnej kombinácii liekov chemických a nechemických metodík umožňuje výrazne zvýšiť kvalitu života chorého.